一、制定出臺《指導意見(jiàn)》的背景
國家醫保局成立以來(lái)，大力推進(jìn)藥品目錄管理改革，建立健全目錄動(dòng)態(tài)調整機制，醫保藥品目錄調整周期從原來(lái)的最長(cháng)8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫保藥品目錄。醫保目錄準入頻率大幅加快，而醫療機構藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫院，后進(jìn)醫保”，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場(chǎng)推廣、臨床使用經(jīng)驗積累、臨床專(zhuān)家認可、廣泛使用這一過(guò)程。改革后，變成了“先進(jìn)醫保，再進(jìn)醫院”，對醫療機構快速準入和臨床醫生短期內廣泛使用提出了更高的要求。客觀(guān)上講，部分談判藥品出現“進(jìn)院難”現象，在一定程度上是深化醫保藥品目錄管理改革的結果。
為破解“進(jìn)院難”，擬將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應保障范圍，與定點(diǎn)醫療機構一起，形成談判藥品報銷(xiāo)的“雙通道”，努力提升藥品可及性。
二、《指導意見(jiàn)》的主要內容
按照嚴格管理、保證供應、待遇適度、規范使用、強化監管的思路，《指導意見(jiàn)》包含7方面的內容：一是分類(lèi)管理，提升供應保障水平。對談判藥品進(jìn)行分類(lèi)管理，重點(diǎn)將臨床價(jià)值高、需求迫切、費用高的藥品納入“雙通道”管理。二是明確藥店遴選程序，動(dòng)態(tài)調整。明確定點(diǎn)零售藥店遴選的原則和程序，適度競爭、有進(jìn)有出。三是規范使用，確保安全。主要從確保藥品質(zhì)量安全、臨床合理使用等角度提出要求。四是完善支付政策，確保適宜的保障水平。確保藥品得到合理支付，減輕患者負擔。五是優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，提升群眾獲得感。推動(dòng)“雙通道”藥品直接結算等政策措施，為患者提供便捷服務(wù)。六是強化監管、防范風(fēng)險。加強用藥全過(guò)程監管，防范基金風(fēng)險，確保基金安全。七是加強領(lǐng)導，扎實(shí)推進(jìn)。“雙通道”是一項全新的政策安排，涉及報銷(xiāo)渠道和政策的調整，需要加強組織領(lǐng)導，并做好與相關(guān)政策的銜接。
三、確定“雙通道”管理藥品范圍時(shí)考慮的主要因素
納入“雙通道”管理藥品范圍，原則上由省級醫保行政部門(mén)按程序確定。要綜合考慮本地區經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金承受能力和患者用藥需求等方面的因素，對談判藥品實(shí)施分類(lèi)管理，對于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入“雙通道”藥品管理范圍。“雙通道”藥品可根據情況變化定期進(jìn)行調整。
四、“雙通道”管理機制的建立，對定點(diǎn)零售藥店提出的新要求
與普通定點(diǎn)零售藥店相比，對符合納入“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店提出了更高的要求。一是信息化方面。定點(diǎn)零售藥店要與醫保信息平臺、電子處方流轉平臺等對接，確保藥品、醫保支付等方面信息全面、準確、及時(shí)溝通。二是藥品管理方面。部分談判藥品對儲存有特殊要求，定點(diǎn)零售藥店需建立符合要求的儲存、配送體系，確保藥品質(zhì)量安全。同時(shí)，配備專(zhuān)業(yè)人才對患者合理用藥進(jìn)行指導，確保臨床用藥安全。三是醫保基金監管方面。定點(diǎn)零售藥店應采取更加嚴格的措施，對患者身份進(jìn)行核實(shí)，確保“處方患者”和“實(shí)際用藥患者”一致，堵塞“欺詐騙保”漏洞，確保基金安全。
五、雙通道”管理機制建立后，在談判藥品的醫保支付管理方面作出的調整
（一）統一支付政策
對于納入“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店施行統一的支付政策，保障患者合理待遇。對使用周期較長(cháng)、療程費用較高的談判藥品，可探索建立單獨的藥品保障機制。各地醫保部門(mén)將根據基金承受能力、住院補償水平等情況，確定適宜的保障水平。
（二）強化基金監管
“雙通道”機制的建立，將原來(lái)藥品院內管理的一部分職能轉移至院外，管理環(huán)節明顯增多，對基金安全風(fēng)險管控提出了新的挑戰。以處方流轉中心為核心，連通醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店，落實(shí)“定機構、定醫師、可追溯”等要求，實(shí)現患者用藥行為全過(guò)程監管。完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫保資金的行為。加強“雙通道”用藥費用和基金支出常規分析和監測，及時(shí)調整完善監管政策措施，確保基金安全。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
“讓信息多跑路，患者少跑路”，整合基本醫保、大病保險、醫療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結算。在有效管控風(fēng)險的基礎上，探索推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫直接結算范圍。
六、在破解談判藥品“進(jìn)院難”方面，除建立“雙通道”管理機制外，國家醫保局開(kāi)展的主要工作
（一）建立完善談判藥品落地監測機制，及時(shí)掌握落地進(jìn)展
2020年以來(lái)，國家醫保局建立了談判藥品落地情況監測機制，組織各省份定期報送談判藥品的用量、費用和報銷(xiāo)情況等數據，定期分析各地進(jìn)展，以及落地過(guò)程中發(fā)現的主要問(wèn)題，及時(shí)向各地通報，推動(dòng)落地。
（二）加強督促指導，推動(dòng)談判藥品落地
由分管局領(lǐng)導或司領(lǐng)導帶隊，分別赴北京等7個(gè)省份，督導調研談判藥落地的進(jìn)展和做法，深入了解“進(jìn)院”方面存在的困難和問(wèn)題，加強對各地的督促和指導。調度了解32個(gè)省級醫保局（含兵團）在推動(dòng)談判藥品落地方面的做法和成效，梳理總結四川等經(jīng)驗做法，發(fā)揮典型示范和輻射帶動(dòng)作用。
（三）收集并發(fā)布部分談判藥品已配備機構名單，供公眾查詢(xún)
近期，國家醫保局組織力量從2020年新增的談判藥品中篩選出首批臨床需求迫切、可替代性不強的19種藥品，安排相關(guān)企業(yè)報送了已配備的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店信息，在“國家醫保服務(wù)平臺（APP）”中開(kāi)通公眾查詢(xún)渠道，召開(kāi)媒體發(fā)布會(huì )向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布，以方便有需求的參保人員就醫購藥。下一步，國家醫保局將繼續組織企業(yè)報送、更新相關(guān)信息。
（轉自國家醫療保障局網(wǎng)站）
網(wǎng)址：http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/5/10/art_38_5024.html
